Cara Rujuk Ke Dokter Gigi Pakai BPJS Kesehatan

Perawatan gigi merupakan bagian penting dari kesehatan yang perlu diperhatikan dan dapat diakses melalui layanan BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Peserta BPJS Kesehatan yang membutuhkan pemeriksaan atau perawatan gigi lanjutan perlu memahami alur pelayanan dan prosedur rujukan ke dokter gigi agar dapat memperoleh layanan secara tepat.

Informasi mengenai cara mendapatkan rujukan, mulai dari pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama hingga proses rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan, penting diketahui agar peserta dapat mengikuti prosedur dengan mudah dan sesuai aturan.

Syarat Medis agar Ditanggung BPJS

Odontektomi umumnya masuk kategori tindakan yang dijamin apabila memenuhi kriteria berikut:

Gigi bungsu dalam kondisi impaksi, baik dengan maupun tanpa komplikasi.
Terdapat gejala seperti nyeri berkepanjangan, infeksi gusi berulang, atau risiko merusak gigi di sebelahnya.
Tindakan dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan dan rontgen dari dokter gigi, bukan permintaan pribadi tanpa indikasi medis.
“Sebaliknya, jika pencabutan dilakukan murni atas permintaan pasien tanpa indikasi medis yang jelas misalnya untuk alasan estetika maka biaya tidak akan ditanggung BPJS Kesehatan. Hal ini sejalan dengan Pasal 52 ayat (1) huruf f Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024, yang secara eksplisit mengecualikan ‘pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik’ dari daftar layanan yang dijamin BPJS Kesehatan.”

Alur Prosedur agar Bisa Menggunakan BPJS

Biar bisa di-cover BPJS Kesehatan, beberapa langkah berikut bisa jadi panduan:

Periksa ke FKTP terdaftar. Peserta perlu mendatangi puskesmas, klinik pratama, atau dokter gigi praktik perorangan yang menjadi faskes tingkat pertama sesuai kartu BPJS Kesehatan.
Dapatkan diagnosis awal. Dokter gigi di FKTP akan memeriksa kondisi gigi bungsu dan menentukan apakah kasusnya perlu dirujuk.
Rujukan ke FKRTL. Jika kondisi tergolong kompleks atau impaksi, peserta akan dirujuk ke rumah sakit dengan dokter spesialis bedah mulut.
Tindakan odontektomi di rumah sakit rujukan. Prosedur dilakukan sesuai jadwal dan ketentuan kelas rawat yang berlaku bagi peserta.
Klaim biaya melalui skema INA-CBG. Rumah sakit akan mengajukan klaim biaya ke BPJS Kesehatan menggunakan skema Indonesian-Case Based Groups, dengan besaran tarif yang berbeda-beda tergantung wilayah regional fasilitas kesehatan.

Apa yang Tidak Ditanggung?

Beberapa hal berikut umumnya menjadi tanggungan pribadi peserta, meski masih berkaitan dengan tindakan gigi bungsu:

Kenaikan kelas rawat inap di luar hak kelas peserta, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
Tindakan yang dilakukan tanpa rujukan berjenjang sesuai prosedur BPJS.
Prosedur yang dilakukan murni atas permintaan pribadi tanpa indikasi medis.