Arti Fraud Dalam Program JKN BPJS Kesehatan

Arti Fraud Dalam Program JKN BPJS Kesehatan

Fraud dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merujuk pada tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, atau penyedia obat dan alat kesehatan. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

BPJS Kesehatan telah membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) untuk menjaga pengelolaan klaim dari potensi kecurangan. Tim ini terdiri dari berbagai unsur, termasuk Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan BPJS Kesehatan. Tugas tim ini meliputi sosialisasi regulasi, pencegahan fraud, pengawasan, dan pelaporan

Bentuk fraud yang sering terjadi dalam program JKN

1. Inflated Bills (Tagihan yang Dikembangkan)

   Ini terjadi ketika fasilitas kesehatan menggelembungkan tagihan untuk obat dan alat kesehatan, sehingga nilai klaim menjadi lebih tinggi daripada seharusnya.

2. Repeat Billing (Klaim yang Diulang)

   Bentuk fraud ini melibatkan pengajuan klaim yang diulang dalam kasus yang sama.

3. Prolonged of Stay (Perpanjangan Lama Hari Perawatan)

   Klaim atas biaya pelayanan yang lebih besar karena perubahan lama hari perawatan rawat inap yang tidak sesuai ketentuan.

4. Upcoding

   Ini terjadi ketika kode pelayanan atau diagnosis ditingkatkan untuk mengakali sistem klaim dan memperoleh pembayaran yang lebih tinggi.

5. Service Unbundling

   Fasilitas kesehatan memisahkan layanan yang seharusnya dianggap sebagai satu paket, sehingga dapat mengajukan klaim lebih banyak.

6. No Medical Value

   Klaim yang diajukan untuk layanan yang tidak memberikan manfaat medis yang signifikan.
   Standard of Care: Bentuk fraud ini merugikan biaya kesehatan negara dan juga berdampak buruk bagi pasien.

Dampak Fraud Program JKN BPJS Kesehatan

1. Kerugian Finansial

   Fraud menyebabkan BPJS Kesehatan membayar klaim yang lebih besar dari yang seharusnya, mengakibatkan kerugian finansial yang signifikan. Ini berpotensi memperburuk defisit keuangan BPJS Kesehatan, yang sudah mengalami masalah keuangan yang serius, dengan defisit mencapai Rp 16,5 triliun

2. Penurunan Kualitas Pelayanan

   Tindakan fraud dapat menurunkan kualitas pelayanan kesehatan. Ketika penyedia layanan kesehatan terlibat dalam kecurangan, fokus mereka bisa beralih dari memberikan pelayanan yang berkualitas kepada pasien, menjadi mencari keuntungan dari tindakan curang.

3. Menularnya Perilaku Kecurangan

   Ketidakadekan dalam penanganan fraud dapat menciptakan budaya kecurangan di kalangan penyedia layanan kesehatan. Jika pelaku fraud tidak ditindak, hal ini bisa menjadi contoh bagi pihak lain untuk melakukan tindakan serupa, sehingga memperburuk situasi.

4. Kerusakan Reputasi

   Fraud dapat merusak reputasi BPJS Kesehatan dan sistem jaminan kesehatan secara keseluruhan. Kepercayaan masyarakat terhadap program JKN bisa menurun, yang pada akhirnya dapat mengurangi partisipasi masyarakat dalam program ini.

Tata Kelola Penanganan Kecurangan di BPJS Kesehatan

1. Deteksi atas potensi Kecurangan dalam Program JKN

2. Investigasi dan pembuktian potensi kecurangan

3. Gelar Perkara Tim AK JKN Internal BPJS

4. Pengenaan Sanksi Keperdataan sesuai dengan PKS antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan

5. Koordinasi Penanganan Kecurangan bersama Tim PK JKN Kabupaten/ Kota

6. Pengenaan Sanksi Administratif dan Sanksi Pidana sesuai ketentuan dalam Permenkes 16/2019